Hoje vamos falar de um tema um quanto diferente que pode aparecer em nossos consultórios e que merece atenção. Não raro termos pacientes que chegam com queixa de dor periórbital, relatando dificuldade de visão, portanto devemos estar atentos ao sinais clínicos e fazer uma boa avaliação completa do quadro.
Neurite Óptica: Quadro Clínico E Prognóstico
Os sintomas visuais são frequentemente vistos na esclerose múltipla (EM), sendo ocasionados em sua maioria pela neurite óptica desmielinizante, um processo inflamatório no nervo óptico – que conduz as imagens da retina ao cérebro.
A neurite óptica desmielinizante (NOD) é a manifestação inicial em 15 a 20% dos casos. Além disso, mais da metade dos pacientes com EM apresenta, ao menos, um episódio de NOD ao longo da doença.
A NOD é mais comum em mulheres (na proporção de 3:1), com idade média de início aos 32 anos e nos indivíduos de raça branca (85%).
Os termos “neurite óptica desmielinizante” (NOD) ou apenas “neurite óptica” (NO), na literatura de língua inglesa, denotam uma inflamação do nervo óptico não infecciosa, que afeta, predominantemente adultos jovens.
Tipicamente, a NOD manifesta-se por redução subaguda (que se desenvolve dentro de até 2 semanas) da acuidade visual – usualmente unilateral – associada a dor ao redor dos olhos que piora com os movimentos oculares, defeito na visão central, discromatopsia (alterações na visão de cores) e dificuldades no reflexo de contração pupilar.
Em um terço dos casos, a NOD envolve a porção anterior do nervo óptico, ocasionando edema do disco óptico, que pode ser visualizado no exame do fundo de olho.
Os sinais clínicos de disfunção do nervo óptico incluem a diminuição da acuidade visual (AV), a diminuição da visão para cores, a ausência do reflexo pupilar aferente relativo, a redução subjetiva da percepção do brilho, a presença de defeitos no campo visual, a diminuição da sensibilidade ao contraste e as anormalidades no fundo de olho (edema ou palidez do disco óptico).
Acuidade Visual
O grau de perda de visão na NOD é muito variável. A acuidade visual, testada na Tabela de Snellen (vide figura abaixo), pode variar desde normal (20/20) até a não percepção de luz. A perda da visão instala-se em horas ou dias e, tipicamente, começa a se recuperar duas a quatro semanas depois.
O nervo óptico pode demorar de seis a 12 meses para se recuperar totalmente, mas, frequentemente, palidez do disco óptico, de intensidade variável, desenvolve-se como uma cicatriz.
A dor ocular é muito comum na NOD (presente em cerca de 87% dos casos). Pode preceder ou acompanhar as queixas visuais, é referida na região orbitaria ou fronto-orbitaria e agrava-se, significativamente, com os movimentos oculares e com a pressão sobre o globo ocular.
A dor é atribuída à distensão das bainhas meníngeas pelo edema e/ou inflamação do nervo óptico, regredindo rapidamente após o tratamento com anti-inflamatório.
Descrita, habitualmente, como leve a moderada, a dor pode atingir grande intensidade sobretudo nas formas retrobulbares, quando a inflamação ocorre mais posteriormente, distante do globo ocular. A intensidade e a duração da dor não se correlacionam com as alterações visuais.
Diminuição Da Visão Para Cores
Os distúrbios de visão cromática são comumente encontrados na NOD. Os canais de cores mais afetados na NOD são os associados aos comprimentos de onda do vermelho e do verde, sendo estas cores comumente empregadas para se avaliar a função do nervo óptico nos testes neuro-oftalmológicos.
Defeito Pupilar Aferente Relativo
Este nome é utilizado para indicar que uma das pupilas (também chamada de “menina do olhos”), quando estimulada pela luz, não se contrai adequadamente, indicando um defeito na condução do estímulo promovido pela luz.
Este achado é o sinal mais importante nos casos de NO unilateral. A sua ausência sugere função visual simétrica nos dois olhos.
Redução Subjetiva Da Sensação De Brilho
A diminuição subjetiva do brilho é um outro indicador de disfunção do nervo óptico. Pode ser testada projetando-se uma luz brilhante em cada olho e, a seguir, perguntando ao paciente se o brilho é semelhante.
A luz parece menos brilhante no olho afetado. Outros sintomas são as fotopsias (flashes luminosos) e, às vezes, uma sensação de distorção visual, desencadeados pelo movimento ocular, devido ao fenômeno de Pulfrich.
Admite-se que este fenômeno esteja relacionado à diferença nas velocidade de condução ao longo dos nervos ópticos, fazendo com que objetos que se movem em linha reta possam parecer ter uma trajetória curva, por exemplo.
O fenômeno de Uhthoff (turvação visual temporária, associada ao aumento da temperatura corporal) também pode ocorrer em pacientes com NOD.
Defeitos De Campo Visual
O exame do campo visual, também chamado de campimetria ou perimetria, é a avaliação subjetiva do campo de visão de cada olho. Vários padrões de defeitos no campo visual podem ser encontrados em pacientes com NOD.
Os defeitos mais comuns detectados no exame físico são os escotomas centrais (perda da visão central) e, à perimetria computadorizada, os defeitos altitudinais (perda visual de uma metade inferior ou superior do campo visual, que respeita o meridiano horizontal).
Anormalidades No Fundo De Olho
O exame de fundo de olho é muito útil no diagnóstico da NOD. A presença de hemorragias próximas da papila ou cabeça do nervo óptico, assim como edema severo deve levantar a possibilidade de outro diagnóstico, como neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA).
A sequela mais evidente da NOD é o aparecimento de palidez papilar, relacionada com atrofia óptica por perda de fibras. A palidez predomina no setor temporal do disco óptico, sendo, por vezes, de difícil valorização – a avaliação é sempre subjetiva e a borda temporal é sempre mais pálida.
Quando presente, a palidez do lado nasal é sempre mais fidedigna de lesão do nervo óptico.
Prognóstico Da Neurite Óptica
Na NOD, a função visual, em geral, recupera-se espontaneamente, em algumas semanas. Foi observado que 95% dos pacientes recuperam a acuidade visual para, pelo menos, 20/40 dentro de 12 meses, ou seja, a quase totalidade apresenta uma excelente recuperação.
A recuperação completa da acuidade visual não significa, contudo, estar livre de disfunção visual.
Em muitos casos podem persistir alterações na discriminação das cores e na sensibilidade ao contraste, bem como outras queixas residuais como obscurecimentos visuais, intolerância à luz, dificuldade em avaliar distâncias e o fenômeno de Uhthoff.
Sintomas à parte, indivíduos que têm como primeira manifestação da EM um quadro de neurite óptica desmielinizante (NOD) apresentam em geral um bom prognóstico no longo prazo, com uma doença mais branda e de melhor controle.